Respuesta tumoral completa tras el tratamiento concomitante con lenvatinib y radioembolización con Ytrio-90 de un hepatocarcinoma en estadio avanzado (2024)

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El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia primaria de hígado más frecuente, y una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis hepática. Los pacientes con función hepática conservada y buena situación funcional, que presentan un CHC con invasión vascular o extrahepática, son catalogados como un estadio avanzado (estadio C) según la clasificación de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). En los últimos años, se han producido importantes avances en su tratamiento, siendo en la actualidad fármacos de primera línea la combinación de atezolizumab-bevacizumab o tremelimumab-durvalumab. En caso de que estos estén contraindicados o no estén disponibles, estarían indicados lenvatinib, sorafenib o durvalumab1,2. Asimismo, están en marcha estudios que evalúan la utilidad de terapias locorregionales como la radioembolización transarterial (TARE) mediante esferas de Ytrio-90 en este contexto3.

A continuación, se expone el caso de una paciente en la que se asoció el tratamiento sistémico con lenvatinib con TARE con Ytrio-90 para el tratamiento de un CHC en estadio avanzado debido a la presencia de una trombosis portal tumoral.

Se trata de una mujer de 67 años con antecedentes de polimialgia reumática, cirrosis hepática con hipertensión portal, Child-Pugh A, por hepatitis autoinmune y virus de la hepatitis C, tratado y en respuesta virológica sostenida. Diagnosticada de CHC en segmento 7 tratado mediante ablación por radiofrecuencia en 2018.

Años después, se detectó un ascenso de la alfafetoproteína hasta 80ng/ml. Mediante tomografía computarizada (TC) se detectó, en el segmento 6 hepático, un área seudonodular de 10mm con realce arterial y lavado precoz compatible con CHC; realizándose tratamiento ablativo con microondas en marzo del 2022. Ante el persistente ascenso de la alfafetoproteína hasta 674ng/ml, se repitió una nueva TC. Se visualizó una cavidad quística postablación en segmento 6 y adyacente a ella, un trombo en las ramas posteriores de la porta derecha, con captación en fase arterial y lavado en fases portal y tardía, compatible con tumor intravascular (Fig. 1a). Ante estos hallazgos: hepatocarcinoma con invasión vascular en una paciente con excelente estado general y con función hepática preservada, compatible con un estadio BCLC-C2, y dado que el antecedente de enfermedades autoinmunes contraindicaba el uso de atezolizumab-bevacizumab; se inició tratamiento sistémico con lenvatinib en junio del 20222,4.

A pesar del tratamiento, la alfafetoproteína continuó ascendiendo hasta 1.975ng/ml. Se decidió asociar la TARE con microesferas Ytrio-90 del trombo tumoral en septiembre de 2022 consiguiendo éxito técnico (Fig. 1b). La TC de control de diciembre de 2022 mostró atrofia de los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho y necrosis de la trombosis portal tumoral, que había perdido completamente su vascularización arterial, lo que sugería respuesta a la TARE mediante los criterios modificados de evaluación de la respuesta en tumores sólidos (m-RECIST) (Fig. 1c). La alfafetoproteína descendió a 4ng/ml, y la paciente permaneció asintomática y continuó con lenvatinib. Tras un año de seguimiento, se confirmó una respuesta tumoral mantenida y una función hepática preservada.

El lenvatinib es un inhibidor de los receptores tirosina-cinasa utilizado en el tratamiento sistémico del CHC en estadio avanzado cuando la combinación de atezolizumab-bevacizumab o tremelimumab-durvalumab está contraindicada2,4. La TARE con Ytrio-90 es un tratamiento locorregional aplicado al CHC en todos los estadios. En la trombosis portal tumoral, la radioembolización con microesferas de Ytrio-90 permite una infiltración profunda en el tumor sin isquemia del parénquima hepático adyacente, lo que confiere a la TARE un adecuado perfil de seguridad5. Actualmente, la evidencia que respalda el uso de la radioembolización en el CHC se basa principalmente en estudios de cohortes5. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados disponibles que comparan la eficacia de sorafenib frente a la TARE (SARAH y SIRveNIB) y el ensayo SORAMIC que compara sorafenib frente la combinación de sorafenib con TARE, pese a demostrar mejor tasa de respuesta tumoral y de tolerancia de la TARE, no han logrado demostrar su superioridad frente a sorafenib en cuanto a la supervivencia global3.

Se necesitan más estudios que evalúen el beneficio de la TARE en subgrupos de pacientes seleccionados, como aquellos que presenten trombosis portal tumoral3,5. Los estudios deben tener en cuenta la dosificación de irradiación liberada al tumor, puesto que esto condiciona la eficacia de la técnica1 y evaluar de la duración de la respuesta tumoral3.

Bibliografía